Mual-muntah yang Diinduksi Kemoterapi

Abstrak: 
Kemoterapi sebagai salah satu modalitas terapi dalam tatalaksana keganasan sering menimbulkan efek samping mual muntah. Mual muntah yang diinduksi kemoterapi (chemotherapy-induced-nausea and vomiting – CINV) merupakan pengalaman yang sangat tidak menyenangkan bagi pasien selama menjalani terapi kanker. Hal ini dapat menyebabkan penolakan pengobatan antineoplastik yang berpotensi menghambat penyembuhan selain dapat berdampak dehidrasi, ketidakseimbangan metabolisme yang mencolok, dan pengurangan asupan zat makanan. Hal inilah yang menjadikan penatalaksanaan mual-muntah akibat kemoterapi harus efektif. Pemberian terapi antiemetik didasarkan pada tipe mual muntah akibat kemoterapi itu sendiri, dan umumnya menggunakan golongan antagonis reseptor serotonin tipe-3 (5-HT3).

Kata Kunci:
mual muntah yang diinduksi kemoterapi, kualitas hidup pasien, antagonis reseptor serotonin tipe-3 (5-HT3).
Kemoterapi, seperti halnya dengan modalitas lain, mempunyai efek samping. Efek samping terjadi karena perubahan pada sel-sel normal. Kebanyakan komplikasi dapat diantisipasi dan menurut beberapa ahli, beberapa di antaranya dapat dicegah1. Kompikasi mielosupresi, mual muntah, stomatitis dan alopesia adalah beberapa komplikasi kemoterapi yang sering diobservasi. Mual dan muntah, stomatitis merupakan efek samping kemoterapi yang sering terjadi.2,3 Berkat perkembangan obat anti-emetik maka penatalaksanaan mual muntah yang diinduksi kemoterapi ini semakin maju.1
Muntah tidak hanya mempengaruhi kualitas hidup, tetapi dapat menyebabkan penolakan pengobatan antineoplastik. Selain itu, muntah yang tidak terkendali dapat menyebabkan dehidrasi, ketidakseimbangan metabolisme mencolok, dan pengurangan masukan zat makanan. Hal ini yang menjadikan penatalaksanaan mualmuntah akibat kemoterapi harus berjalan efektif.
Mual dan muntah dapat terjadi secara terpisah namun kebanyakan gejala ini merupakan kesatuan dan diasumsikan terjadi dalam jalur neural yang sama.3 Muntah biasanya mengikuti perasaan mual namun tidak selalu. Muntah yang berkaitan dengan proses peninggian intrakranial misalnya, tidak diawali dengan mual dan biasanya muntah secara proyektil.4 Secara klinis, kadang-kadang sulit dibedakan antara muntah, refluks gastroesofageal (RGE), dan regurgitasi. Sesuai definisi, muntah merupakan proses dikeluarkannya isi lambung melalui mulut secara ekspulsif. Usaha mengeluarkan isi lambung akan terlihat sebagai kontraksi otot perut. Sedangkan RGE didefinisikan sebagai kembalinya isi lambung ke dalam esofagus tanpa terlihat ada usaha dari penderita. Apabila bahan dari lambung tersebut dikeluarkan melalui mulut maka keadaan ini disebut sebagai regurgitasi.5

Mual Dan Muntah yang Diinduksi Oleh Kemoterapi

Mual dan muntah yang diinduksi oleh kemoterapi (chemotherapy-induced nausea and vomiting atau CINV), secara potensial adalah kondisi yang paling berat dan sangat tidak menyenangkan pasien. Dalam sebuah survei terhadap pasien kanker di Amerika Serikat pada tahun 1983, ditemukan bahwa mual-muntah akibat kemoterapi merupakan pengalaman paling berat yang mereka rasakan selama menjalani terapi kanker.6 Mual dan muntah yang disebabkan obat-obat kemoterapi memerlukan penatalaksanaan yang sama efektifnya dengan mual muntah akibat lainnya. Dalam kepustakaan dikatakan hampir 70 – 80% pasien yang diberi kemoterapi mengalami mual dan muntah. Berbagai faktor mempengaruhi insidens tonin dari sel enterokromafin mukosa usus halus. Serotonin yang dilepaskan akan mengaktifkan reseptor 5-HT3 pada saraf vagus dan serat aferen nervus splanknikus yang kemudian membawa sinyal sensoris ke medula sehingga
terjadi respons muntah.2,6,7

Obat-obat Antimuntah untuk Mualmuntah akibat kemoterapi


Mengingat rumitnya mekanisme yang terlibat dalam proses muntah, tidak mengherankan bila obat-obat antiemetik hadir dalam berbagai kelas dan rentang aktivitas. Tidak semua kelas obat antiemetik, efektif mengendalikan mual dan muntah yang disebabkan kemoterapi. Kategori utama obat-obat yang digunakan untuk mengendalikan mual muntah akibat kemoterapi mencakup: 2,7
 
1. Fenotiazin
Kelompok pertama obat-obat yang efektif sebagai obat antimuntah, fenotiazin, misalnya proklorperazin, bekerja menghambat reseptor dopamin.
Obat kelompok ini efektif terhadap efek muntah ringan sampai sedang
dari obat-obat kemoterapi. Walaupun meningkatkan dosis memperbaiki
aktivitas antiemetik, efek samping, termasuk hipotensi dan kegelisahan,
merupakan hambatan. Efek samping lain yang sering timbul adalah gejala
ekstrapiramidal dan sedasi.

2. Pengganti Benzamid
Satu di antaranya, metoklopramid sangat efektif pada dosis tinggi terhadap
obat penyebab muntah yang kuat (misalnya sisplatin). Obat ini dapat mencegah muntah pada 30 – 40% pasien dan mengurangi muntah pada sebagian besar pasien. Namun mengingat dosis efektifnya cukup tinggi, efek samping perlu diperhatikan, misalnya sedasi, diare, gejala ekstrapiramidal. Efek samping ini membatasi penggunaan dosis besar dan paling sering timbul
pada pasien-pasien muda.

3. Butirofenon
Contoh kelompok ini adalah haloperidol, droperidol, dan domperidon;
bekerja menghambat reseptor dopamin (antagonis D2). Butirofenon
merupakan obat antimuntah dengan efektivitas sedang; dosis tinggi haloperidol hampir sama efektif dengan metoklopramid dosis tinggi dalam
mencegah muntah yang disebabkan sisplatin. Efek samping yang sering
timbul adalah kram perut.

4. Benzodiazepin
Potensi antimuntah lorazepam dan alprazolam rendah. Efeknya mungkin
disebabkan dari efek sedasi, ansiolitik, dan amnesiknya. Sifat-sifat ini yang
mendasari penggunaan kelompok ini dalam mengobati muntah tipe antisipatori.

5. Kortikosteroid
Deksametason dan metilprednisolon yang digunakan tunggal efektif untuk
kemoterapi penyebab muntah yang ringan sampai sedang. Mekanisme
efek antimuntahnya tidak diketahui pasti, tetapi diduga melibatkan penghambatan prostaglandin. Obat-obat ini dapat menyebabkan insomnia dan hiperglikemia pada pasien diabetes melitus.


6. Kanabinoid
Derivat mariyuana, termasuk dronabinol dan nabilon, efektif terhadap
kemoterapi penyebab muntah yang sedang. Namun, kelompok ini jarang
menjadi obat antimuntah pilihan pertama mengingat efek sampingnya
yang serius, termasuk disforia, halusinasi, sedasi, vertigo, dan disorientasi.
Meskipun memiliki sifat-sifat psikotropik, namun efek antimuntah kanabioid
tidak melibatkan otak. Kanabinoid sintetik tidak memiliki aktivitas psikotropik, namun merupakan antimuntah.

7. Antagonis reseptor serotonin tipe 3 (5-HT3)
Antagonis spesifik reseptor 5-HT3, ondansetron dan granisetron menghambat reseptor 5-HT3 di perifer secara selektif (serat aferen viseral) dan di otak (zona pemicu kemoreseptor). Obat-obat ini dapat diberikan sebagai obat tunggal sebelum kemoterapi (intravena atau per oral) dan efektif terhadap semua tingkatan terapi penyebab muntah. Salah satu percobaan melaporkan kedua obat ini mencegah muntah pada 50-60% pasien yang diobati dengan sisplatin.6 Ondansetron juga disetujui untuk mencegah mual dan/atau muntah pasca operasi. Dalam sebuah penelitian uji klinik di Amerika Serikat, generasi terbaru golongan ini, palonosetron 3,9, terbukti lebih efektif mengatasi dan mencegah mual muntah akibat kemoterapi baik itu tipe akut maupun tipe lambat dibandingkan dengan ondansetron dan granisetron. Efek samping yang sering dijumpai dari obat-obat ini adalah nyeri kepala. Satu hal yang patut menjadi pertimbangan, obat golongan ini sangat mahal.

8. Obat-obat kombinasi
Obat-obat antimuntah sering dikombinasi dengan tujuan meningkatkan efektivitas dan menurunkan toksisitas. Kortikosteroid, paling sering deksametason, meningkatkan aktivitas antimuntah bila diberikan bersama metoklopramid dosis tinggi, antagonis reseptor 5-HT3, fenotiazin, butirofenon, golongan kanabinoid atau golongan benzodiazepin. Antihistamin seperti difenhidramin sering diberikan dalam kobinasi dengan metoklopropamid dosis tinggi untuk mengurangi efek ekstrapiramidal, atau kortikosteroid, untuk mengatasi diare yang disebabkan oleh metoklopramid.
Secara garis besar, penatalaksanaan dalam mengatasi mual muntah akibat kemoterapi didasarkan juga pada tipe mual muntah itu sendiri (tabel 1,2 dan 3). Antiemetik diberikan sebagai profilaksis, kira-kira 30 sampai 60 menit
sebelum pemberian obat kemoterapi.2