Obat Psikosis

Psikosa adalah gangguan jiwa berat yang ditandai dengan halusinasi dan kehilangan rasa kenyataan (sense of reality).gangguan jiwa yang serius,yang ditimbulkan akibat penyebab organic ataupun emosional (fumgsional) dan menunjukan gangguan berpikir,bereaksi secara emosional,mengingat,berkomunikasi,menafsirkan kenyataan dan bertindak sesuai kenyataan itu,sehingga kemampuan untuk memenuhi tuntutan hidup sehari-hari sangat terganggu.

Ciri khas psikosa :
1. Waham
2. Halusinasi
3. Realita testing (-)

Gangguan pada ketajaman dan kesadaran,ketidakmampuan untuk menghadapi rangsangan luar atau berkonsentrasi,kegelisahan fisik seperti pasien sering kali memeperlihatkan gerak-gerik motor berulang-ulang tanpa arti seperti mengumpat pada seprai atau baju,atau memainkan peran atau menaggapi gangguan persepsi,disorientasi.

Obat anti-psikosis
Sinonim :neuroleptics,major tranquilizers,ataractics,antipsychotics,antipsychotics drugs.
Obat acuan :chlorpromazine (CPZ)


Indikasi penggunaan
Gejala sasaran (target syndrome) : SINDROM PSIKOSIS
Butir-Butir diagostik sindrom psikosis :
Hendaya berat dalam kemampuan daya menilai realitas (reality testing ability),bermanifestasi dalam gejala :kesdaran diri (awareness) yang terganggu,daya nilai norma social (judgement) terganggu,dan daya tilikan diri (insight) terganggu.
Hendaya berat dalam fungsi-fungsi mental,bermanifestasi dengan gejala :gangguan asosiasi pikiran (inkoherensi),isi pikiran yang tidak wajar (waham),gangguan persepsi (halusinasi),gangguan perasaan (tidak sesuai dengan situasi),dan prilaku yang aneh atau tidak terkendali (disorganized).
Hendaya beratdalam fungsi kehidupan sejari-hari,bermanifestasi dalam gejala :tidak mampu bekerja,hubungan social,dan merawat diri sendir.

Sindrom psikosis dapat terjadi pada :
Sindrom psikosis organic :sindrom delirium,dementia,intoksikasi alcohol,gejala putus obat dll.
• Sindrom psikosis fungsional :skizofrenia,psikosis paranoid,psikosis afektif,psikosis reaktif singkat dll.

Mekanisme kerja
Hipotesis :sindrom psikosis disebabkan aktivitas neurotransmitter dopamine yang meningkat.
Mekanisme kerja obat anti-psikosis adalah memblikade dopamine pada reseptor pasca-sinaptik diotak,khususnya disistem limbic dan system ekstrapiramidal (dopamine receptor antagonists)

Profil efek samping
Efek samping obat anti psikosis dapat berupa :
• Sedasi dan gangguan psikomotor
• Gangguan otonomik ( hipotensi,antikolinergik/parasimpatolik :mulut kering,kesulitan miksi dan defekasi,hidung tersumbat,mta kabur,takanan intra okuler menigkat,gangguan irama jantung )
• Gangguan ekstrapiramidal ( distonasi akut,akathisia,sindrom Parkinson,tremor,bradikisenia,rigiditas )
• Gangguan endokrin ( amenorrhoe,rynaecomastia ),metabolic (jaundice),hematologic (agranulocytosis),biasanya untuk pemakaian jangka panjang.
Afek samping ini ada yang cepat dapat ditolerir oleh pasien,ada yang lambat dan ada yang sampai membutuhkan obat simtomatis untuk meringankan penderuta pasien.

Jadi dalam penggunaan obat anti psikosis yang ingin dicapai adalah “optimal response with minimal side effects”

Efek samping yang irreversible :tardive dyskinesia (gerakan berulang involunter pada :lidah,wajah,mulut/rahang,dan anggota gerak dimana pada waktu tidur menghilang).

Biasanya pada pemakaian jangka panjang (terapi pemeliharaan) dan pada pasien usia lanjut. Efek samping ini tidak berkaitan dengan dosis obat anti psikosis (non dose related).

Bila terjadi gejala tersebut :obat anti psikosis perlahan-lahan dihentikan,bias dicoba pemberian obat reserpine 2,5 mg/h (dopamine depleting agent),obat anti Parkinson & I-dopa dapat memperburuk keadaan.obat pengganti anti psikosis yang paling baik adalah clozapine 50-100 mg/h

Pada penggunaan obat anti psikosis jangka panjang,secara periodic harus dilakukan pemeriksaan laboratorium :darah rutin &urine lengkap,fungsi hati,fungsi ginjal,untuk deteksi dini perubahan akibat efek samping obat.
Obat anti psikosis hamper tidak pernah menimbulkan kematian sebagai akibat overdosis atau untuk bunuh diri.namun demikian untuk menghindari akibat yang kuarang menguntungkan sebaiknya dilakukan “lavage lambung” bila obat belum lama dimakan.

Interaksi obat
Antipsikosik + antipsikotik lain =potensi efek samping obat dan tidak ada bukti lebih efektif (tidak ada efek sinergis antar 2 obat anti-psikosis)
Misalnya:CPZ + reserpine =potensiasi efek hipotensif
Antipsikosik + antidepresan trisiklik =efek samping anti kolin ergik meningkat (hati-hati padsa pasien dengan hipertrofi prostat,glaucoma,ileus,penyakit jantung)
Antipsikosik + anti-anxietas =efek sedasi meningkat,bermanfaat untuk kasus dengan gejala agitasi dan gaduh gelisa yang sangat hebat (acute adjunctive theraphy)
Antipsikosik + ECT =dianjurkan tidak memberikan obat pada pagi hari sebelum dilakukan ECT (electro convulsive theraphy) olaaaeaha karena angka mortalitas yang tinggi.
Antipsikosik + antikonvulsan =ambang konvulsi menurun  kemungkinan serangan menigkat -> dosis anti konvulsan harus .. (dose-related).yang paling minimal menurunkan ambang kejang adalah obat anti-psikosis haloperidol
Antipsikosik + antasida =efektivitas anti-psikosis menurun disebabkan gangguan absorpsi.

Cara penggunaan
Pamilihan obat
Pada dasarnya semua obat anti-psikosis mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis ekivalen perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping).

Anti-psikosis Mg.Eq Dosis (mg/h) sedasi otonomik Eks.pir
Chloropromazine
Thioridazine
Perphenazine
Trifluoperazine
Fluphenazine
Haloperidol
Pimozide
Clozapine
levomepromazine 100
100
8
5
5
1,5
2
25
25 50-1600
50-900
8-48
3-60
3-45
1-45
1-6
15-75
50-300 +++
+++
++
+
+
+
+
++++
++++ +++
+++
++
+
+
+
-
+
++ ++
+
+++
+++
+++
++++
++
-
+

Anti-psikosis Mg.Eq Dosis (mg/h) sedasi otonomik Eks.pir
Pemilihan jenis obat anti psikosis mempertimbangkan gejala psikosis yang dominan dan efek samping obat.pergantian obat disesuaikan dengan dosis ekivalen.
Misalnya pada contoh sbb :
Chopromazine dan thiorodazine yang efek samping sedasif kuat terutama digunakan terhadap sindrom psikosis dengan gejala dominan :gaduh gelisah,hiperaktif,sulit tidur,kekacauan pikiran,perasaan,prilaku dll.sedangkan trifluoperazine,fluphenazine dan haloperidol yang efek samping sedative lemah digunakan terhadap sindrom Parkinson dengan gejala dominan :apatis,menarik diri,perasan tumpul,kehilangan minat dan inisiatif,hipoaktif,tidak ada dorongan berbuat sesuatu dll.
Tetapi obat yang terakhir ini paling mudah menyebabkan timbulnya gejala ekstrapiramidal,pada pasien yang rentan terhadap efek samping tersebut perlu digantikan dengan thioridazine (dosis ekivalen) dimana efek samping ekstrapiramidalnya sangat ringan. Untuk pasien yang sampai timbul “tardive dyskinesia” obat anti psikosis yang tanpa efek samping ekstrapiramidal adalah clozapine.
Apabila obat anti psikosis tetentu tidak memberikan response klinis dalam dosis yang sudah optimal selang jangka waktu yang memadai,dapat diganti dengan obat anti psikosis lain (sebaiknya dari golongan yang tidak sama),dengan dosis ekuivalen-nya,dimana profil efek samping belum tentu sama.
Apabila dalam riwayat penggunaan obat anti psikosis sebelumnya,jenis obat anti psikosis tertentu yang sudah terbukti efektif dan ditolerir dengan baik efek samping-nya,dapat dipilih kembali untuk pemakaian sekarang.

Pengaturan dosis
Dalam pengaturan dosis perlu mempertimbagkan :
Onset efek primer (efek klinis) :sekitar 2-4 minggu
Onset efek sekunder (efek samping) :sekitar 2-6 jam
Waktu paruh :12-24 jam --> dosis 1-2 X perhari
Dosis pagi dan malam dapat berbeda untuk mengurangi dampak dari efek samping (dosis pagi kecil,dosis malam lebih besar) sehingga tidak begitu menggangu kualitas hidup pasien.
Mulai dengan “dosis awal” sesuai dengan “dosis anjuran” --> dinaikkan setiap 2-3 hari --> sampai mencapai “dosis efektif” (mulai timbul perbedaan sindrom psikosis) --> dievaluasi setiap 2 minggu dan bila perlu dinaikkan --> ”dosis optimal” --> dipertahankan sekitar 8-12 minggu (stabilisasi) --> diturunkan setiap 2 minggu --> dosis maintenance --> dipertahankan 6 bulan sampai 2 tahun (diselingi “drug holiday” 1-2 hari/minggu) --> tapering off (dosis diturunkan tiap 2-4 minggu) --> stop.

Lama pemberian

Untuk pasien dengan serangan sindrom psikosis yang “multiepisode”,terapi pemeliharaan (maintenance) diberikan paling sedikit selama 5 tahun. Pemberian yang cukup lama ini dapat menurunkan derajat kekambuhan 2,5-5 kali.
efek obat anti psikosis secara relatife berlangsung lama, sampai beberapa hari setelah dosis terakhir masih mempunyai efek klinis.sehimgga tidak langsung menimbulkan kekambuhan setelah obat dihentikan,biasanya satu bulan kemudian baru gejala sindrom psikosis kambuh kembali.
Hal tersebut disebabkan metabolisme dan ekskresi obat sangat lambat,metabolit-metabolit masih mempunyai keaktifan anti-psikosis.
Pada umumnya pemberian obat anti psikosis sebaiknya diapertahankan selama 3 bulan sampai 1 tahun setelah semua gejala psikosis mereda sma sekali.untuk “psikosis reaktif singkat” penurunan obat secara bertahap setelah hilangnya gejala dalam kurun waktu 2 minggu-2 bulan.
Obat anti psikosis tidak menimbulkan gejala lepas obat yang hebat walaupun diberikan dalam jangka waktu lama,sehingga potensi ketergantungan obat kecil.
Pada penghentian obat yang mendadak dapat menimbulkan gejala “cholinergic rebound” :gangguan lambung,mual,muntah,diare,pusing,gemetar dan lain-lain.keadan ini akan mereda dengan pemberian “anticholinergic agent” (injeksi sulfas atropine 0,25 mg (im),tablet trihexylphenidyl 3x2 mg/h).
Oleh karena itu pada penggunaan bersama obat anti-psikosis + antiparkinson,bila sudah tiba waktu penghentian obat,obat antipsikosis dihentikan lebih dahulu,kemudian baru menyusul obat antiparkinson.


Antipsikotika
Antipsikotika biasanya dibagi dalam dua kelompok besar, yakni obat typis atau klasik dan obat atypis.

A.antipsikotika klasik :terutama efektif mengatasi simtom positif ;pada umumnya dibagi lagi dalam sejumlah kelompok kimiawi sebagai berikut :
a. derivate-fenotiazin: klorpromazin,levomepromazin dan triflupromazin (siquil),thioridazin dan periciazin
b. derivate-thioxanthen: klorprotixen (truxal) dan zuklopentixol (cisardinol)
c. derivate-butirovenon: haloperidol,droperidol
d. derivate-butilpiperidin: pimozida,fluspirilen dan penfluridol

B.antipsikotika atypis :sulpirida,klozapin,risperidon,olanzapin dan quetiapin) bekerja efektif melawan simtom negative,yang praktis kebal terhadap obat klasik.lagi pula efek sampingnya lebih ringan,khususnya gangguan ekstrapiramidal dan dyskinesia tarda.

Sertindol (serdolect) setelah dipasarkan hanya satu tahun lebih,akhir 1998 ditarik dari peredaran dieropa,karena beberapa kali dilaporkan terjadinya aritmia dan kematian mendadak.obat atypis lainnya yang sudah tersedia dinegara lain sejak 1988 adalah zotepin (zoleptil) dan ziprasidon (zeldox).

Antipsikotis :obat ini digunakan untuk gangguan jiwa dengan gejala psikotis, seperti schizophrenia,manis dan depresi psikotis.disamping itu,antipsikotika juga digunakan untuk menangani gangguan prilaku serius pada klien dengan handicap rohani dan pasien demensia,juga untuk keadaan gelisah akut (excitation) dan penyakit lata (p.gilles de la tourette).

Penggunaan parenteral
Obat anti psikosis “long acting” (fluphenazine decanoate 25 mg/cc atau haloperidol decanoas 50 mg/cc, im, untuk 2-4 minggu) sangat berguna untk pasien yang tidak mau atau sulit teratur makan obat ataupu yang tidak efektif terhadap madikasi oral. Sebaiknya sebelum penggunaan parenteral diberikan peroral dahulu beberapa minggu untuk melihat apakah terdapat efek alergi.

Dosis mulai dengan ½ cc setiap 2minggu pada bulan pertama ,kemudian baru ditingkatkan menjadi 1cc setiap bulan.

Pemberian anti psikosis “long acting” hanya untuk terapi stabilisasi dan pemeliharaan (maintenance theraphy).

Perhatian khusus

· EFEK SAMPING YANG SERING TIMBUL DAN TINDAKAN MENGATASINYA :
chlorpromazine (im) :hipotensi ortostatik--->perubahan posisi (efek alfa adrenergic blockade) Th/injeksi non adrenalin (effortil,im).non-adrenalin=alfa adrenergic stimulator.
Tidak diberikan adrenalin oleh karena bersifat alfa dan beta adrenergic stimulator sehimgga efek beta adrenetgic tetap ada dan dapat terjadi shock.
Hipotensiortostatik seringkali dapat dicegah dengan tidak langsung bangun setelah mendapat suntikan dan dibiarkan tiduran selama sekitar 5-10 menit.
Haloperidol :gejala ekstrapiramidal /sindrom Parkinson.th/tablet trihexyphenidyl (artane) 3-4 x 2 mg/hari.sulfas atropine 0,50 – 0,75 mg (im)

Apabila sindrom parkinsom sudah terkendali diusahakan penurunan dosis secara bertahap untuk menentukan apakah masih dibutuhkan penggunaan obat antiparkinson.

Secara umum dianjurkan penggunaan obaat antiparkinson tidak lebih lama dari 3 bulan (resiko timbul “atropine toxic syndrome”). Tidak dianjurkan pemberian “antiparkinson profilaksis”,oleh karena itu dpat mempengaruhi penyerapan/absorpsi obat anti-psikosis sehingga kadarnya dalam plasma rendah.

· “rapid neuroleptization” :haloperidol 5-10 mh (im) setiap 60menit,maksimum =100 mh/h.
Biasanya dalam 6 jam sudah dapat mengatasi gejala-gejala akut dari sindrom psikosis (agitasi,hiperaktivitas psikomotorik,impulsive,menyerang,gaduh-gelisah,destruktif dll).

· Kontraindikasi :
-Penyakit hati (hepato-toksik)
-Penyakit darah (hameto-toksik)
-Epilepsy (menurunkan ambang kejang)
-Kelainan jantung (menghambat irama jantung)
-Febris yang tinggi (thermoregulator di SSP)
-Ketergantungan alcohol (CNS depression >>>>>)
Penyakit ssp (Parkinson,tumor otak dll)
· Pemakaian khusus
Thioridazine dosis kecil untuk pasien anak dengan hiperaktif,emosional labil dan prilaku destruktif. Juga sering digunakan pada pasien usia lanjut dengan gangguan emosional (anxietas,depresi,agitasi) dengan dosis 20-200 mg/hari.Hal ini disebabkan thirodazine labuih cenderung ke blockade reseptor dopamine disistem limbic dari pada disistem ekstrapiramidal pada ssp (sebaliknya dari haloperidol).
Haloperidol dosis kecil untuk “gilles de la tourette’s syndrome” sangant efektif.gangguan ini biasanya timbul mulai antara umur 2-15 tahun. Terdapat gerakan-gerakan involunter,berulang,cepat dan tanpa tujuan yang melibatkan banyak kelompok otot (tic). Disertai tic vocal yang multiple (misalnya :suara “klik”,dengusan,batuk,menggeram,atau kata-kata/kata kotor/koprolalia). Pasien mampu menahan tics secara volunteer selama beberapa jam.
· Sindrom neuroleptik maligna (SNM) merupakan kondisi yang mengancam kehidupan akibat reaksi indiosinkrasi terhadap obat antipsikosis (khususnya pada “long action” risiko ini lebih besar).
Semua pasien yangdiberikan obat anti psikosis mempunyai resiko untuk terjadinya SNM tetapi dengan kondisi dehidrasi,kelelahan atau malnutrisi,risiko ini akan menjadi lebih tinggi.
Butir-butir diagnostic SNM :
-Suhu badan lebih dari 38 derajat celcius (hyperpyrexia)
-Terdapat sindrom ekstrapiramidal (rigidity)
-Terdapat gejala disfungsi otonom (incontinensia urinae)
-Perubahan status mental
-Perubahan tingkat kesadaran
-gejala tersebut timbul dan berkembang dengan cepat
Pengobatan :
-hentikan segera obat anti psikosis
-perawatan suportif
-obat dopamine agonist (bromokriptin 7.5-60 mg/h 3dd, I-dopa 2x100 mg,atau amantadin 200 mg/h)
· pada pasien usia lanjut atau dengan sindrom psikosis organic, obat anti psikosis diberikan dalam dosis kecil dan minimal efek samping otonomik (hipotensi ortostatik) & sedasinya (golongan “high potency neuroleptics”, misalnya haloperidol, trifuoperazine, flupherazine)